ระบบข้อมูลกลางฯ กับการปฏิรูประบบเบิกจ่าย

ขณะเขียนบทความนี้เป็นช่วงโค้งสุดท้ายก่อนเลือกตั้งใหญ่ 2569 หลายสัปดาห์ที่ผ่านมา เกิดคลื่นลมในวงการสาธารณสุขชนิดตีโต้กันไปมาทุกทิศทาง แต่หนึ่งในกระแสสำคัญคงหนีไม่พ้นประเด็นการปฏิรูป สปสช. และระบบเบิกจ่าย

ตอนโฆษณาประชาชนบอกทำได้ทุกอย่าง พอทำไปแล้วตอนจ่ายเงินทั้งให้น้อย ทั้งให้ยาก หรือบางทีก็ไม่ให้ การปฎิรูป สปสช. และระบบเบิกจ่าย จึงกลายเป็นหัวข้อร้อนที่ไม่อาจซุกใต้พรมได้อีกต่อไป ไม่ว่าพรรคใดจะได้เป็นรัฐบาลก็ตามที

อย่างไรก็ดีความปรารถนาดังกล่าว ไม่อาจสำเร็จได้เพียงปฏิรูปองค์กรหรือเขียนระเบียบใหม่เท่านั้น สิ่งหนึ่งที่บุคลากรหน้างานอย่างเรามองข้ามไปมาก อาจเป็น "ระบบพื้นฐาน" ที่จะบอกว่าภาระงานและผลงานที่เกิดขึ้นนั้น ที่ควรเป็นต้นธารของการเบิกจ่ายนั้น มันมาอย่างไรและไปอย่างไร

ช่องว่างของการเบิกจ่าย

(ในบทความนี้จะเขียนเฉพาะสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า และเขียนเพื่อให้เข้าใจง่าย อาจไม่ครอบคลุมเนื้อหาทั้งหมด)

เมื่อผู้ป่วยถูกรับเข้าเป็นผู้ป่วยใน(IPD) ค่ารักษาพยาบาลไม่ได้คำนวณจากกิจกรรมที่เกิดขึ้นจริง แต่คำนวณจากกลุ่มโรคที่ผู้ป่วยเป็น กล่าวโดยคร่าว เป็นการเหมาจ่ายตามกลุ่มโรค

แต่การเหมาจ่ายนี้ไม่ได้มาเป็นแพ็คเกจ ไม่ได้เป็นตัวเลขว่าโรคนี้รัฐจะจ่ายเท่าไหร่ แต่จะมาเป็นตัวคูณ บ่งบอกว่าผู้ป่วยหนักหนากว่าค่ากลางเท่าใด ตัวเลขค่ารักษาพยาบาลสุดท้ายย่อมได้จากค่ากลางคำนวณร่วมกับตัวคูณนั้น

อย่างไรก็ดี ทั้งตัวคูณและค่ากลางดังกล่าวนี้มีขึ้น(นานๆที)มีลง(บ่อยๆ) โดยคำนวณจากว่าขณะนั้นรัฐมีงบประมาณเท่าใด ทั้งประเทศมีผู้ป่วยซึ่งก็ย่อมมีตัวคูณของตนทั้งสิ้นเท่าไหร่ แล้วผู้ป่วยของเราสู้เขาได้มากน้อยเพียงใด แล้วค่อยเอามาเกลี่ยให้ตามสัดส่วน

กล่าวโดยคร่าว เป็นการเหมาจ่ายจากก้อนเงินที่มีอยู่จำกัด ที่คนจำนวนมากใช้ร่วมกัน ไม่สำคัญว่าทำจริงมากน้อยเพียงใด ให้ได้แค่ไหนก็แค่นั้น

ระบบนี้เราได้ยินกันบ่อยๆ ผ่านคำศัพท์อย่าง DRG (Disease-related group) และ adjRW (Adjusted relative weight)

สังเกตได้ว่า ค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวนี้ จะได้มากได้น้อยขึ้นอยู่กับ 2 ปัจจัยหลัก ได้แก่ งบประมาณทั้งหมดที่ได้รับ และความหนักเบาเทียบกับผู้ป่วยจากโรงพยาบาลอื่นๆทั้งประเทศ

นั่นกลายเป็นช่องว่างที่สำคัญ

แน่ใจหรือไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับถูกตัดสินอย่างเที่ยงธรรม ผู้ป่วยของเราที่ว่าเบามันเบากว่าเขาจริงไหม หรือแท้จริงแล้วหนักแต่ความหนักนั้นถูกมองข้ามไป หรือแท้จริงแล้วเกณฑ์หนักเบาที่ใช้ มันไม่ถูกต้องแต่แรกแล้ว

ไม่เพียง IPD แต่ระบบเบิกจ่ายใน OPD ก็มีรากเหง้าแห่งปัญหาที่คล้ายคลึงกันบางอย่าง

ผู้ป่วยนอก(OPD) การจัดงบประมาณจะเป็นไปตามรายหัวประชากร มีคนมากได้เงินมาก มีคนน้อยได้เงินน้อย หากประชากรหนุ่มสาวเจ็บป่วยน้อย มาใช้บริการน้อยยิ่งเหลือเงินมาก  แต่หากประชากรสูงวัยเจ็บป่วยมาก มาใช้บริการมากยิ่งเหลือเงินน้อย กล่าวโดยคร่าว สถานพยาบาลยิ่งทำงานยิ่งจน

ที่ผ่านมามีความพยายามปรับเงินรายหัวตามความเสี่ยงประชากร ทว่า ไม่อาจทำได้สมบูรณ์ เพราะไม่ทราบว่านอกจากสูงอายุหรือมีโรคเรื้อรังแล้ว ประชากรแบบใดที่จะมาใช้บริการ หรือหากถามให้ลึกกว่านั้น เราจะพยากรณ์พฤติกรรมการเข้ารับบริการ รวมถึงคาดหวังทิศทางในอนาคตอย่างไร ทั้งหมดล้วนเป็นคำถามและช่องว่างที่รอการพัฒนา

แม้ระบบเบิกจ่ายและปัญหาที่ตามมาจากฝั่ง IPD และ OPD ล้วนแตกต่างกัน แต่รากเหง้าที่ควรถูกพูดถึงกลับคล้ายคลึงกัน นั่นคือ "เรายังไม่เห็นภาพแท้จริง" ที่เกิดขึ้นจริง ณ พื้นที่นั้นๆว่าเป็นเช่นไร แตกต่างอย่างสัมพัทธ์กับพื้นที่อื่นๆอย่างไร ภาระงานจริงสาหัสสมเหตุสมผลเพียงใด ภาพดังกล่าวไม่ได้หมายถึงภาพที่เห็นด้วยตาเนื้อทั่วไป แต่หมายถึงหลักฐานเชิงประจักษ์ที่บอกเล่าอย่างตรงไปตรงมา 

เรายังขาด "ข้อมูล" และ "เวทีกลาง" สำหรับให้ข้อมูลนั้นได้เผยตัว เปรียบเทียบ และเชื่อมต่อกันนั่นเอง

หรืออาจกล่าวอย่างทื่อๆว่า การปฏิรูประบบเบิกจ่ายไม่อาจเป็นจริงได้ หากปราศจากรากฐานการปฏิรูประบบจัดการข้อมูล

ระบบข้อมูลการรักษาพยาบาลกลางของประเทศ

(ขณะที่เขียนบทความ ยังไม่มีศัพท์ที่ใช้อย่างเป็นทางการในประเทศไทย)

แนวคิดระบบข้อมูลกลางฯ กล่าวถึงการเชื่อมต่อข้อมูลการรักษาพยาบาลทั้งหมดที่เกิดขึ้นในประเทศนั้นๆ กำกับดูแลโดยกฎหมายของประเทศนั้นๆ สถานพยาบาลที่อยู่ภายใต้กฎหมายดังกล่าว จำต้องนำส่งหรือเปิดช่องทางให้เกิดการเชื่อมต่อข้อมูล

หากมองในมุมผู้ป่วย ระบบดังกล่าวยังผลให้ข้อมูลทางการแพทย์ ไม่ว่าจะเกิดขึ้นที่จุดใดของระบบ เชื่อมต่อเป็นเส้นเรื่องเดียวกัน ส่งผลดีต่อคุณภาพการรักษา และส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวกสบายยิ่งขึ้น ระบบดังกล่าวจึงมักถูกกล่าวถึงในฐานะนโยบายประชานิยม ที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ตามใจ

อย่างไรก็ตาม ระบบข้อมูลกลางฯอาจส่งผลกระทบระดับฐานรากได้อย่างน่าสนใจ

ระบบข้อมูลกลางฯจะเกิดขึ้นพร้อมการกำหนด "มาตรฐานข้อมูล" และ "เส้นทางข้อมูล"

กล่าวอย่างเข้าใจง่าย เมื่อต้องการเชื่อมต่อข้อมูล โครงสร้างและภาษาที่ใช้ในการเก็บข้อมูล ย่อมต้องมีมาตรฐานเดียวกันจึงจะเชื่อมต่อกันได้ ขณะเดียวกันเมื่อต้องการเชื่อมต่อแล้วก็ย่อมต้องสร้างเส้นทางให้ข้อมูลเดินทางเข้าออกได้

ระบบข้อมูลกลางฯจึงเกิดขึ้น พร้อมกับการสร้างความเป็นไปได้ในการรวมข้อมูลเป็นหนึ่งเดียว

ในประวัติศาสตร์ การเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ มักเกิดตามหลังการแลกเปลี่ยนทางความคิดในหมู่ชนขนาดใหญ่ การรวมข้อมูลเป็นหนึ่งเดียวก็เช่นกัน

ข้อมูลขนาดมหึมาที่เคยอยู่อย่างกระจัดกระจาย จะถูกรวบเข้ามาอยู่รวมกัน ในลักษณะที่สามารถเปรียบเทียบเรื่องราวที่คล้ายคลึงกัน วัดผลหรือวิจัยด้วยเครื่องมือทางสถิติเดียวกัน และสังเคราะห์ออกมาเป็นความรู้ หรือบทสรุปที่เรากำลังตามหา

เราอาจหาค่ารักษาพยาบาลที่เหมาะสมของโรคหนึ่งๆ จากการคำนวณโดยใช้ฐานข้อมูลขนาดมหึมา หรืออาจหางบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่เหมาะสม ผ่านการวิเคราะห์ความน่าจะเป็นในการเข้าใช้บริการ ด้วยฐานข้อมูลที่เกิดขึ้นจริงทั้งประเทศ

ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อข้อมูลถูกเก็บด้วยโครงสร้างและภาษาเดียวกัน ย่อมเปิดช่องให้เกิดการเทียบเคียง

เราอาจหาความสมเหตุสมผลในการตรวจรักษา ได้จากการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ ไม่สาดสีสาดโคลน หรือมุ่งมั่นออดิทหาจุดผิดพลาด หรืออาจเปรียบโรคในกลุ่มเดียวกัน ปัจจัยใดก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายที่แตกต่าง ไม่คิดไปเองว่าเคสนี้ใช้น้อย เคสนั้นใช้มาก ยกระดับความเป็นธรรมในการเบิกจ่าย

นอกจากนี้ข้อมูลที่เชื่อมต่อเป็นเส้นเรื่องเดียวกัน ย่อมเผยให้เห็นบทสรุปในตอนท้าย

ที่ผ่านมาการคำนวณค่าตอบแทน มักคำนึงถึงเฉพาะความหนักเบา แต่ยังขาดการประเมินผลในตอนจบ โรงพยาบาลแห่งหนึ่งอาจพัฒนาการดูแลเฉพาะโรค กระทั่งผลลัพธ์ท้ายสุดแตกต่างจากกลุ่มออกไป ระบบข้อมูลกลางฯจะเปิดโอกาสให้เราตามหา และมอบรางวัลแก่สถานพยาบาลดังที่กล่าวมา

จะเห็นได้ว่าระบบข้อมูลกลางฯ แม้ไม่สร้างความเปลี่ยนแปลงด้วยตัวมันเอง แต่ยังผลให้เกิดรากฐาน ที่จะนำไปสู่การปฏิรูประบบการเบิกจ่ายในที่สุด

แม้ตลอดบทความนี้เราจะกล่าวถึงข้อดีของระบบข้อมูลกลางฯ แต่ในทางตรงกันข้ามเราไม่อาจมองข้ามอุปสรรคและปัญหาที่อาจตามติดมาเช่นกัน

การปฏิรูประบบจัดการข้อมูล ไม่ว่าจะมุ่งสู่ระบบรวมศูนย์เบ็ดเสร็จ หรือมุ่งสู่แนวเครือข่ายเข้มแข็งก็ตามที ย่อมตามมาด้วยการปรับเปลี่ยนระดับโครงสร้าง กระทั่งอาจสร้างความลำบากรำคาญในช่วงเปลี่ยนผ่าน อาจค้านกับความคุ้นเคยดั้งเดิม และคล้ายบังคับให้เราต้องเรียนรู้กระบวนการใหม่ๆ สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นแรงเสียดทานจากภายใน หากบุคลากรทั้งระบบไม่เข้าใจเป้าหมาย หรือกระบวนการเปลี่ยนผ่านไม่อาจทำได้อย่างลื่นไหล ย่อมนำไปสู่อีกวิกฤติได้เช่นกัน

ปัจจุบันระบบข้อมูลกลางฯถูกใช้ในหลากหลายประเทศ ไม่เพียงกลายเป็นกระดูกสันหลังของระบบเบิกจ่าย แต่ยังกลายเป็นแกนกลางของหลักคิดในการหาทางแก้ปัญหา หานวัตกรรมใหม่ๆ โดยใช้ฐานข้อมูลดังกล่าวนี้ฉายภาพแท้จริงของระบบสุขภาพในประเทศนั้นๆ