ยุทธภพสิทธิการรักษา 1 : สิทธิพื้นฐานกับผองเพื่อนประกันสุขภาพ

ใกล้มีข่าวใหญ่วงการสุขภาพที่โรงพยาบาลที่ต้องการจะรู้เรื่องต่างๆ มากมายเช่นข่าวดีเปลี่ยนระบบประกันสุขภาพรูปแบบติด copay ในเดือนมีนาคม 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะเริ่มยุทธการตัวแทนประกันร้อนแรงแดงฉานอยู่ในขณะนี้

ความจำเป็นเมื่อเนิ่นๆ ข่าวมักจะเพิ่มความสบายใจในเรื่องข่าวความเพิกเฉยของประกันสังคมได้ดีหรือข่าวปัญหาการจ่ายจากสิทธิประกันสุขภาพในหน้าที่ดีส่งให้ในปัจจุบันนี้ประกันสุขภาพเริ่มมีตาและถามหากันมากขึ้นเรื่อยๆ

ปัจจุบันที่ห้องฉุกเฉินของส่วนใหญ่มีผู้ป่วยขอใช้บริการด้วยประกันสุขภาพส่วนตัวแต่ส่วนใหญ่มักจะเขาถามถึงว่านี่ๆประกันไหมไอ้เราก็สรุปไม่เข้าใจตอบยังไงลองดูพรุ่งนี้ดีมีชัยเลยขอสรุปเรื่องยังไม่ได้ที่คนโรงพยาบาลทั่วๆไปรู้ไว้ไว้มาให้ฟังค่ะ

นี่ไม่ใช่การขายประกันแต่อย่างใด

สิทธิการรักษาพยาบาลพื้นฐาน

เราเข้าใจสิทธิการรักษาพื้นฐานกันก่อนมีสิทธิได้รับความคุ้มครองในหน้า (UC หรือ "บัตรทอง"), สิทธิพลเมือง, และสิทธิประกันสังคมที่จริงยังมีสิทธิจากกองทุนที่เล็กกว่าอยู่อีกประปราย เช่น สิทธิครูเอกชน แต่โดยรวมมีสามสิทธิสามกองทุนใหญ่สุดเป็นพื้นฐานการพิจารณาทั้งประเทศ

สิทธิในสิทธิที่ติดตัวมีได้สิทธิพิเศษโดยสิทธิการทำงานในบางครั้งอาจจะเรียกร้องสิทธิที่ได้ผ่านคนในครอบครัวและเหนือสิทธิแต่กำเนิดมาซึ่งนาย A เดิมเป็นสิทธิบัตรทองมักจะทำงานส่งประกันสังคมแล้วก็ได้สิทธิประกันสังคมแทนที่มาของส.ส. B คนส่วนใหญ่มักจะเรียกร้องสิทธิในประกันสังคมเช่นเดิมต่อไปเมื่อเลิกส่งประกันสังคมแล้วจึงจะได้รับสิทธิพลเมืองจากนักการเมือง

สิทธิส่วนบุคคลในการเปลี่ยนแปลงผ่านการควบคุม, การหย่าร้าง, ลาออก, สละสามารถปรับเปลี่ยนตามใจตนเองได้ง่าย

สิทธิการรักษาพื้นฐานส่วนใหญ่เป็นที่ที่สถานพยาบาลเริ่มต้นสิทธิหากเกินส่วนเริ่มต้นสิทธิจะส่งต่อไปยังสถานพยาบาลในเครือข่ายอย่างแข็งขันสามารถใช้บริการโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศไทยได้ (แต่ก็พิจารณาเป็นพิเศษ กรรมการจะดีที่สุดนะคะมีปัญหาในเรื่องการหาเตียงตั้งแต่ไม่มีต้นสิทธิและอาจได้เคยเขียนถึงในบทความก่อนๆ)

สิทธิการรักษาเพิ่มเติม

ตำแหน่งที่เรายังมีสวัสดิการจากสถานที่ทำงานอยู่ด้วยการตรวจสอบคือบริษัทห้างร้านมักจะมีสวัสดิการประกันกลุ่มหรือเงินก้อนสำหรับเหตุการณ์ที่ไม่คาดฝัน เรียกพฤติกรรมติดโต๊ะ

และสิทธิในการติดโต๊ะยังคงนิยมซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันต่างๆ (อาจเรียกว่าประกันภาคสมัครใจ) ตามคำขอร้องเพิ่มเติมไป

สวัสดิการจากมุมมองดังกล่าวนี้สามารถใช้บริการที่สถานพยาบาลโดยพิจารณาจากพื้นฐานแล้วถือเป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องสำรองจ่ายเพื่อให้สามารถดำเนินการเบิกจากสวัสดิการหรือประกันสุขภาพที่ตนมีอย่างไรก็ตามในปัจจุบันสวัสดิการร่วมกับบริษัทประกันจำนวนไม่น้อย สิ่งอำนวยความสะดวกแก่ผู้ป่วยที่ให้บริการเบิกจ่ายระหว่างกันโดยตรง โดยผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายเรียกกันติดปากว่าการเรียกร้องแฟกซ์

ตรวจสอบการที่โรงพยาบาลเอกชน(และรัฐบาลตามปกติ) สามารถใช้รักษาสถานพยาบาลต้นได้โดยตรง (Fax Claim) กับบริษัทที่รับประกันสุขภาพได้ดันไปตามกฎสิทธิการรักษาที่พื้นฐานหากกับรักษาสถานพยาบาลต้นฮาร์ดดิสก์ไดรฟ์โดยผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่าย

ลักษณะที่เป็นส่วนประกอบกันคือส่วนประกอบของระบบเมื่อพิจารณาสิทธิการรักษา เช่น สำหรับห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลสอบถามผู้ป่วยว่าสิทธิการรักษาการรักษาใด ๆ ผู้ป่วยอาจตอบเป็นชื่อประกันสุขภาพและโรงพยาบาลเอกชนที่ การเรียกร้องสิทธิ์ทางโทรสาร ได้รับทราบถึงผู้ป่วยที่มีสิทธิได้รับประกันสุขภาพในหน้า แต่ต้องการใช้ประกันสุขภาพที่รัฐสอบถามงานอาจเป็นไปได้ว่าสามารถให้สิทธิ์ผู้ดูแลระบบได้โดยตรงอาจแจ้งสิทธิเป็นเงินสดที่สละสิทธิบัตรทองได้ในบางครั้งอาจเป็นได้

ทั้งความจริงแล้วสิทธิติดโต๊ะและประกันสุขภาพแบบซื้อเองไม่เกี่ยวข้องกับพันกับสิทธิพื้นฐานมีแล้วไม่เรียกร้องกับสิทธิพื้นฐานที่ตนเองมีติดตัวซอฟท์แวร์ฮาร์ดดิสก์คู่เรียกร้องได้บางส่วนแต่บางส่วนในการจ่ายที่โรงพยาบาลรัฐตรวจจับอาจไม่อาจเข้าไปในระบบได้...

สิทธิการรักษา

สิทธิการรักษาโดยพิจารณาถึงสิทธิพื้นฐานติดตัวติดบัตรประชาชนกับสิทธิลักษณะติดโต๊ะและ/หรือประกันสุขภาพที่สมัครใจได้อย่างมีประสิทธิภาพสามารถเกิดขึ้นได้กรณีกรณี

เห็นบ่อยๆ มักจะเป็นสิทธิประกันสังคมร่วมกับสวัสดิการกลุ่มบริษัท C มีประกันสังคมการควบคุมให้แก่เจ้าหน้าที่ โดยขึ้นสิทธิในส่วนประกอบที่โรงพยาบาล D แสดงให้เห็นๆ บริษัท C ยังคงทำประกันกลุ่มให้แก่พนักงานโดยเลือกประกันที่มี Fax Claim กับ D นอกจากนี้ในที่สุดเจ้าหน้าที่เจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล D บางคนทั้งประกันสังคมและประกันกลุ่มในเบื้องต้นโดยทั้งหมดไม่ต้องสำรองจ่ายเพราะด้วยโรงพยาบาลเบิกจ่ายเองจากทั้งกองทุนประกันสังคมและ Fax Claim กับบริษัทประกัน

ส่วนใหญ่พนักงานมักจะ C คิดว่าจะเจ็บป่วยและเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลอื่นๆ อาจจะพบว่าประกันสังคมใช้ไม่ได้ทำให้ทุกบาททุกสตางค์ของค่าใช้จ่ายเริ่มต้นจากประกันกลุ่มเท่านั้น ซึ่งหากโรงพยาบาลดังกล่าวไม่มีแฟกซ์เรียกร้องกับบริษัทที่รับประกันว่าเท่ากับพนักงานจะต้องรองรับการจ่ายสำรองตั้งแต่บาทแรกแล้วจึงไปเบิกคืนนั่นเอง

สังเกตพฤติกรรมพื้นฐานจะเป็นไปตามหลักธารแรกสุดของค่าใช้จ่ายต่อเมื่อพิจารณาถึงคุณสมบัติพื้นฐานได้ประกันสุขภาพชนิดหนึ่งจึงเข้ามารับซึ่งก็ขึ้นอยู่กับกฎเกณฑ์เกณฑ์การประกันของประกันสุขภาพและตรวจสอบจากระยะไกล

พิจารณาและเชิญชวนให้เห็นถึงสิทธิเรียกร้องประกันสุขภาพต่อหน้าที่ผู้ดูแลระบบจะพบว่ามีการตรวจสอบพร้อมกันกับประกันสุขภาพ...

นาย E มีสิทธิประกันสุขภาพในระดับหน้า(บัตรทอง) ไปที่จังหวัดหนึ่งที่มาไปทำธุระอีกจังหวัดหนึ่งทำให้เกิดอาการปวดท้องพบไส้อักเสบ จุดอักเสบยังรักษาจังหวัดนั้น จากอาการเบื้องต้น แพทย์อนุมัติเปิดสิทธิบัตรทองฉุกเฉินให้* เพื่อตรวจสอบการวินิจฉัยพบว่าผู้ป่วยต้องการการผ่าตัดแบบตัดส่องกล้องซึ่งมีความสำคัญเป็นพิเศษที่ค้นคว้าจากสิทธิบัตรทองไม่ได้แต่ผู้ป่วยมีประกันสุขภาพภาคสมัครใจ "จึงขอทำการสละศาสตราจารย์ทอง(ฉุกเฉิน) และประกันสุขภาพภาคสมัครใจแทน"

กรณีนี้สิทธิของผู้ป่วยในเงินสดในส่วนของโรงพยาบาลมีแฟกซ์ การเรียกร้องสิทธิในเบิกจ่ายกันเองกับบริษัทประกันเพื่อใช้สำรองจ่าย แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องสำรองเงินทั้งหมดออกไปแล้วจึงไปเคลมกับประกันเองในนั้น

แต่เดี๋ยวก่อน!

สิทธิบัตรทองเป็นสิทธิพื้นฐานติดตัวร่างกายเป็นส่วนๆ ประกันสุขภาพเป็นภาคสมัครใจ สิทธิเรียกร้องไม่จำเป็นต้องพิจารณาเป็นพิเศษสำหรับผู้ป่วยสามารถใช้สิทธิบัตรทองต่อไปได้จากนั้นมีเพิ่มเติมจากส่องกล้องตรวจวิเคราะห์เป็นจำนวนมากๆ จากประกันสุขภาพภาคสมัครใจ (ส่วนที่เพิ่มเข้ามาจากประกันสุขภาพภาคสมัครใจ (ส่วนเพิ่มการสนับสนุนการจ่ายเพิ่มเติมนี้หรืออาจขึ้นกับโรงพยาบาลก็ได้ การเรียกร้องแฟกซ์) และประกันเพิ่มเติมอีกหนึ่งทางเลือก)

โดยสรุปว่าเราใช้บริการในสถานพยาบาลและ/หรือสถานการณ์ที่สามารถใช้สิทธิพื้นฐานสำหรับรูปแบบปกติหรือรูปแบบฉุกเฉินสิทธิเรียกร้องแรกสุดของค่ารักษาพยาบาลส่วนประกันสุขภาพสำหรับสวัสดิการติดโต๊ะหรือประกันภาคสมัครใจค่อยมาเสริมที่ขาดไปให้ในส่วนของช่องจ่ายสำหรับสิทธิพื้นฐานเราไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายเพิ่มเติมสวัสดิการติดโต๊ะ/ประกันภาคสมัครใจระบบ Fax Claim ของที่นั้น

ตรวจสอบบางโรงพยาบาลควบคุมการปรับสัดส่วน องค์ประกอบเงินค่ารักษาพยาบาลที่เก็บข้อมูลจากกองทุนสุขภาพตามสิทธิพื้นฐานกับบริษัทประกันเป็นผลให้เป็นเรื่องภายในที่หากอยากรู้จะต้องสอบถามเป็นเคสๆ

หมายเหตุ

* สิทธิบัตรทองฉุกเฉินขึ้นดุลยพินิจของแพทย์และขึ้นกับโรงพยาบาลบางไส้ติ่งอักเสบแต่โรงพยาบาลต้นร้องเรียนอาจไม่เข้าพื้นที่ฉุกเฉินก็ได้ค่ะ

การปฏิบัติต่อพยาบาลเมื่อเป็นไปได้

เหตุผลที่เราเห็นด้านอุบัติเหตุทางท้องถนนมาก มีการออกประกาศความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถยนต์รถยนต์ทุกคันต้องปฏิบัติตามประกันภัยในความคุ้มครองและช่วยเหลือผู้ประสบภัยจากการใช้รถเรียกประกันพ.ร.บ. (ซึ่งถือเป็นประกันติดรถ)

ด้วยกฎหมายสามารถตรวจสอบได้ 30,000 บาทแรกของการรักษาพยาบาลผู้สามารถเข้ารับการตรวจจำต้องผ่านประกันพ.ร.บ. สามารถใช้สิทธิ์พื้นฐานได้หากต้องการอ่านต่อประกันการตรวจสอบความถูกต้องพื้นฐานโดยส่วนใหญ่จะจ่ายเองเท่านั้น**

จากตัวอย่างตัวอย่างสิทธิการรักษาที่เล่าไปในรูปลักษณ์ของผู้มีอำนาจมีประกันภาคใจการรักษาการรักษาจากอุบัติเหตุเท่ากับอาจเกิดอาการถึง 3 สิทธิร่วมกันรวมถึงประกัน พ.ร.บ., สิทธิพื้นฐาน, ประกันภาคสมัครใจ

การศึกษานี้เป็นเพียงเนื้อหาที่ไม่ขาดประกันพ.ร.บ. 30,000 บาทแรกจะจ่ายจากประกันพ.ร.บ. ถดมาจึงจะใช้สิทธิพื้นฐานได้และส่วนที่เหลือที่เหลือสุดท้ายจะเป็นประกันภาคสมัครใจช่วยก็คือจบ

มีการควบคุมจากกรณีขาดประกันพ.ร.บ.

เนื่องจากผู้มีอำนาจไม่มีประกันภาคสมัครใจที่คุ้มครองอุบัติเหตุเท่ากับจ่าย 30,000 บาทแรกและสามารถพิจารณาสิทธิการรักษาพื้นฐานได้(สบายๆมีเรื่องสถานพยาบาลต้นสิทธิ์)

แต่หากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีประกันภาคสมัครใจ 30,000 แรกจะเป็นของประกันภาคสมัครใจแทน ส่วนส่วนที่เหลือจึงกลับเป็นของสิทธิพื้นฐานและส่วนเพิ่มเติมต่อมาค่อยกลับมาเป็นของประกันภาคใจสมัคร

เรื่องจะดำเนินต่อไปอีกในส่วนของประกันภาคสมัครใจ มีกำหนดความรับผิดชอบส่วนแรก (deductible) ซึ่งผู้ป่วยจะต้องจ่ายเองไปจนสิ้นสุดยอด deductible ที่เลือกไว้ (ซึ่งเราจะมาพูดคุยกันต่อในพาร์ทหน้าค่ะว่าด้วยเรื่อง copay และ deductible สุดจะบอก และมักจะเป็นหัวข้อที่ผู้ป่วยและญาติจะถามเราแบบงงๆ แล้วเราจะตอบแบบงงๆ เพราะไม่รู้เรื่องเหมือนกัน)

หมายเหตุ

*สิทธิประกันสังคมเกิดก่อนประกันพ.ร.บ. ความเป็นไปได้ในการหาข้อมูลให้เบิกจ่ายได้ที่มีอยู่ในคดีที่ผู้เบิกจ่ายจำนวนมากโดยเบิกทั้งสิทธิประกันสังคมและประกันพ.ร.บ. ในที่สุดผู้ค้นพบและโรงพยาบาลที่ทำวิจัยแพ้คดีจึงนับรวมกันผิดจนกลายเป็นตัวอย่างเก่าแก่ของโรงพยาบาล

โดยสรุปแล้วเรื่องสิทธิการรักษานี้ แบ่งส่วนสิทธิการรักษาพื้นฐานที่ติดตัวคนไทยทุกคน กับสวัสดิการจากเอกชนที่เป็นชนิดติดโต๊ะหรือประกันสุขภาพภาคสมัครใจที่เราจ่ายเงินทำกันเอง

สิทธิการรักษาพื้นฐานมีได้บางส่วนอาจเลือกเองได้ แต่สามารถวิเคราะห์สวัสดิการต่างๆ ได้ที่สมัครใจติดโต๊ะติดรถ กี่รูปแบบก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องสละสิทธิพื้นฐาน (หากตรวจพบข้อกำหนดที่ระบบควบคุม)

และเจ้าหน้าที่หน้างานอาจจะได้กับคำถามสุดงุนงงที่ทั้งเราทั้งหลายคนและญาติรวมทั้งเจ้าหน้าที่การเงินที่ขึ้นเวรเป็นจุดที่งงตามๆกันไปการมีความรู้พื้นฐานให้พอเข้าใจอาจช่วยให้สามารถทำงานได้อีกครั้ง...

ติดตามต่อได้ที่หน้านะคะ