จริงไหม? อย่างไร? กับกระจายแพทย์ลงทุกตำบล

จริงไหม? อย่างไร? กับกระจายแพทย์ลงทุกตำบล

ขณะท่ีเขียนบทความนี้ เป็นช่วงก่อนการแถลงนโยบายของคณะรัฐมนตรีใหม่ถอดด้าม

หนึ่งในนโยบายที่คนเล่าลือกัน คงหนีไม่พ้น “การกระจายแพทย์ลงทุกตำบล” นั่นเอง

สำหรับท่านที่ไม่คุ้นเคยกับระบบ ประเทศเราจัดตั้งโรงพยาบาลล้อกันไปกับเขตการปกครองของทางมหาดไทย

จังหวัดมีโรงพยาบาลประจำจังหวัด เรียกว่า โรงพยาบาลทั่วไป(รพท.) ทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการระดับตติยภูมิ (Tertiary Care) ดูแลโรคยากและซับซ้อน

อำเภอมีโรงพยาบาลประจำอำเภอ เรียกว่า โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ทำหน้าที่ระดับทุติยภูมิ (Secondary Care) ดูแลโรคที่ซับซ้อนน้อยลงหน่อย

ตำบลมีโรงพยาบาลประจำตำบล เรียกว่า โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล(รพ.สต.) หรือที่คุ้นเคยกันในชื่อสถานีอนามัย ทำหน้าที่ระดับปฐมภูมิ (Primary Care) เน้นส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรคทั่วไป

ทั้งนี้ในกลุ่มจังหวัดใกล้เคียงกัน มักมีโรงพยาบาลประจำจังหวัดสัก 1-2 แห่ง ที่พัฒนาให้ใหญ่กว่าเพื่อน เรียกว่าโรงพยาบาลศูนย์(รพศ.) (Tertiary to Upper Tertiary Care)

จะสังเกตได้ว่า รพ.แต่ละระดับถูกพัฒนาด้วยกรอบเป้าหมายที่แตกต่างกันไป

(จากนี้ขออนุญาตใช้ตัวย่อ)

สำหรับรพ.สต.แล้ว เดิมทีมักมีเจ้าหน้าที่จำกัด อาจเป็นพยาบาลหรือนักวิชาการสาธารณสุข ที่ยินดีอยู่ประจำพื้นที่เล็กและห่างไกล การให้บริการจึงเน้นให้ความรู้ ฉีดวัคซีน จ่ายยาสามัญทั่วไป แต่ก็เข้าถึงง่าย ไม่ต้องลำบากเดินทาง อย่างสโลแกน “ใกล้บ้านใกล้ใจ” ที่ชาวสาธารณสุขคุ้นเคยกันดีนั่นเอง

อย่างไรก็ตาม หลายปีหลังนี้ ได้มีการยกระดับศักยภาพรพ.สต.ให้สูงขึ้น

เริ่มมีการเวียนแพทย์ลงตรวจตามรพ.สต.ต่างๆ เริ่มจากกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (NCDs เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันสูง) โดยคัดเลือกเคสที่ไม่หนักหรือซับซ้อนนัก แต่จำต้องรับยาประจำ และปรับพฤติกรรมบางอย่าง มีการพัฒนารพ.สต.ติดดาว ให้สามารถดูแลเคสฉุกเฉินที่มาขอความช่วยเหลือเฉพาะหน้าได้อย่างถูกต้องก่อนส่งต่อรพ.ใกล้เคียง รวมไปถึงกิจกรรมเฉพาะ อย่างการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยหนักผู้ป่วยติดเตียง ที่ต้องการการดูแลซับซ้อนระยะยาว

กิจกรรมทั้งหมดนี้ นับว่าไม่ง่ายนัก ยังต้องการแพทย์ดูแลประจำ ที่อาจไม่ใช่เพียงแพทย์ที่มาหมุนเวียน

การพัฒนารพ.สต. ให้เป็น Primary Care Unit ที่ดำเนินการได้เต็มศักยภาพ จึงมาพร้อมกับการพัฒนาแพทย์เฉพาะทางสาขาที่เรียกว่า แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Doctor)

—

แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว หรือหมอครอบครัว เป็นสาขาที่คนไทยไม่คุ้นเคยนัก

หากใครเคยดูหนังยุคโบราณ อาจเคยเห็นตัวเอกตามหมอประจำตระกูลมาบ้านบ้าง หมอครอบครัวก็คล้ายกัน แต่อยู่ในยุคสมัยที่แตกต่าง และมีงานที่กว้างขวางและซับซ้อนกว่าหมอประจำบ้านใด

หมอครอบครัวจะอยู่ประจำชุมชน ทำหน้าที่ตรวจโรคทั่วไป ให้แก่ทุกคนทุกวัย จึงมีความเข้าใจสภาพเฉพาะของแต่ละบุคคล แต่ละครอบครัวหรือชุมชน ที่มีบริบทแตกต่างกัน

เขาจะทำหน้าที่ตั้งแต่ตรวจรักษาเบื้องต้น ไปจนถึงบริหารจัดโรคยากๆ คนไข้ของเขาอาจถูกส่งต่อไปรักษากับแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ เขาจะทำหน้าที่บริหารให้คนไข้ของเขาได้รับการรักษาจากหลากหลายหมออย่างลื่นไหล

แม้หมอครอบครัวจะไม่ลงลึกในโรคเฉพาะทางใด แต่เขาอาจเป็นหมอที่เข้าใจคนไข้ และเป็นที่รักและเชื่อใจที่สุด

โดยหน้าที่แล้ว หมอครอบครัวจึงมักประจำอยู่ที่ Primary Care Unit ของชุมชนนั้นๆ ในต่างประเทศอาจเป็นคลินิคใกล้บ้าน หรือส่วนปฐมภูมิของรพ.สักแห่งที่จัดแยกไว้ เมื่อเทียบกับประเทศไทย จึงอาจเทียบเคียงได้กับ รพ.สต. นั่นเอง

ฉะนั้นแล้วการที่รพ.สต.จะมีแพทย์ประจำ จึงไม่ใช่เรื่องแปลกแต่อย่างใด

ทว่า อาจไม่ง่ายดายอย่างที่คิด

—

ในไทยยังมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวไม่มากนัก

หมอครอบครัวยังไม่เป็นที่รู้จัก ไม่เฉพาะกับคนทั่วไปเท่านั้น แม้กับแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ในวงการสาธารณสุขด้วยกัน ก็ยังมีส่วนที่สับสนไม่เข้าใจเนื้องาน

ปัญหาใหญ่ปัญหาหนึ่งในการพัฒนาหมอครอบครัว คือความไม่เข้าใจสาขาวิชา นำไปสู่ความไม่ชัดเจนในการจ่ายเนื้องาน แม้คนส่วนใหญ่จะทราบว่าส่วนปฐมภูมิมีความสำคัญมาก แต่ก็ไม่เข้าใจนักว่าทำงานอะไรหรืออย่างไร หลายครั้งแพทย์ด้วยกันยังคิดเพียงงานสบาย มีเพื่อแบ่งเบาคนไข้ง่ายๆจากรพ. แม้แต่ผู้บริหารบางส่วนยังงุนงงว่าทิศทางการพัฒนาควรมุ่งไปทางใด

นำไปสู่ปัญหาเรื้อรังตลอดชีวิตการทำงาน

นอกจากนี้ ขณะที่แพทย์ส่วนใหญ่ แม้ค่าตอบแทนจะมากบ้างน้อยบ้าง แต่มักมีช่องทางรับงานเอกชนเสริมรายได้ แต่หมอครอบครัวโดยเฉพาะในที่ห่างไกล แทบไม่มีช่องทางเสริมรายได้ ทั้งค่าเวรภายในรพ.ก็น้อยเต็มที เปรียบเทียบกับเพื่อนแพทย์รุ่นเดียวกันแล้ว กลายเป็นช่องว่างขนาดใหญ่

ด้วยปัญหาที่รุมเร้าทั้งภายนอกภายใน ทำให้หมอครอบครัวบางส่วนตัดสินใจ reboard (เรียนเฉพาะทางสาขาใหม่) เปลี่ยนสายงาน หรือออกจากวิชาชีพในที่สุด

—

นโยบายกระจายแพทย์ลงประจำทุกรพ.สต. แง่หนึ่งเป็นทิศทางที่ควรพัฒนาไป เรียกว่าวันหนึ่งต้องทำให้ได้ แต่อีกแง่ การปูพรมนโยบายโดยหวังให้เป็นไปได้ในทันที หรือเพียงไม่กี่ปี ย่อมเป็นไปได้ยาก และอาจเกิดผลกระทบสะท้อนกลับได้

1.เนื้องานและทิศทางการพัฒนา

แม้การกระจายแพทย์ลงทุกรพ.สต. จะฟังดูเป็นประโยชน์ต่อประชาชนก็ตาม แต่หากขอบเขตหน้าที่ไม่ชัด ทิศทางการพัฒนายังไม่แน่นอน รวมไปถึงระบบแวดล้อมยังไม่พร้อม ย่อมกลายเป็นปัญหาที่ยากจะแก้ในระยะยาวได้

ปัญหาหนึ่งที่ผลักให้หมอครอบครัว(และอาจรวมถึงสาขาอื่นๆ)ลาออก คือเนื้องานที่ยัดเยียดในจุดที่ไม่พร้อม และหย่อนยานในเรื่องที่ควรทำได้ หากเรากระจายแพทย์ลงไป ยังพื้นที่ที่นโยบายยังไม่ชัดว่าควรทำสิ่งใดพัฒนาไปทิศใด ย่อมกลายเป็นการผลักให้บุคลากรที่ไม่เพียงเฉพาะแพทย์เท่านั้นลาออกจากระบบอย่างน่าเสียดาย

1.จำนวนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวยังน้อยเกินกว่าจะทำได้จริง

หากลงนโยบายทันที อาจมีรพ.สต.บางแห่งที่มีความพร้อมกว่า (เช่น โอนย้ายไปสังกัดองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น สามารถจัดจ้างผ่านงบท้องถิ่น) แย่งชิงหมอครอบครัวไปประจำเฉพาะรพ.สต.ของตน ในภาพรวมจึงเท่ากับลบออกจากระบบกลางไป หรืออาจมีบางพื้นที่ไม่สามารถหาหมอครอบครัวได้ จึงใช้แพทย์สาขาอื่นทดแทน กรณีนี้มิใช่แพทย์สาขาอื่นมีศักยภาพไม่เพียงพอ แต่สาขาวิชาที่หลากหลาย ในระยะตั้งไข่นโยบาย อาจถือเป็นปัจจัยที่ต้องพิจารณา หรือรพ.สต.บางแห่งที่หาแพทย์ไม่ได้เลย ก็อาจเกิดแม้แต่ปรากฎการณ์แขวนป้าย

นโยบายกระจายแพทย์ลง Primary Care Unit เป็นสิ่งที่ควรทำให้ได้ แต่อาจต้องทำเป็นลำดับขั้นไป พร้อมๆกับการพัฒนาขอบเขตเป้าหมาย และเพิ่มจำนวนหมอครอบครัวจบใหม่ รวมถึงเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม

—

คุยเรื่องเครียดน่าวิตกกันไปแล้ว มาย้อนดูเหตุการณ์ในปัจจุบันกันค่ะ

แม้จะบอกว่าหมอครอบครัวมีน้อย แต่ก็มีหลายพื้นที่ที่แก้ปัญหาหมอน้อยได้อย่างยอดเยี่ ยมค่ะ

หมอครอบครัวปัจจุบันสังกัดอยู่ตามรพ.ระดับต่างๆ แม้ระดับของรพ.จะแตกต่าง แต่เมื่ออยู่ในจังหวัดเดียวกัน ก็จะแบ่งเขตกันดูแลรพ.สต.

หมอครอบครัวที่รพท.(รพ.ประจำจังหวัด) ก็จะดูแลรพ.สต.ในเขตอำเภอเมือง

หมอครอบครัวที่รพช. (รพ.ประจำเภอ) ก็จะดูแลรพ.สต.ในเขตอำเภอของตน

หมอครอบครัวที่รพท.มักมีจำนวนมากกว่ารพช. แต่ผู้คนในเขตเมืองก็มักมีจำนวนหนาแน่นกว่าอำเภอรอบนอกเช่นกัน

หมอครอบครัวท่านหนึ่ง อาจดูแลรพ.สต. 3-4 แห่ง (ตัวเลขอาจแตกต่างกันมากระหว่างพื้นที่) ในเดือนหนึ่งๆ นอกจากงานประจำในรพ.ที่สังกัดอยู่แล้ว ก็จะลงตรวจผู้ป่วยโรคเรื้อรังหมุนวนไปตามรพ.สต.ที่ตนรับผิดชอบ ดูแลงานเยี่ยมบ้านซึ่งมักเป็นผู้ป่วยติดเตียงซับซ้อน วางแผนจัดการผู้ป่วยที่มีความต้องการพิเศษ นับตั้งแต่ตัวโรคเอง ไปจนถึงปัญหาครอบครัวหรือสภาพแวดล้อม ที่ทำให้การรักษาโรคประจำตัวทำได้ยาก

เนื่องจากมีจำนวนน้อย ขอบเขตงานมาก หมอครอบครัวในหลายพื้นที่จึงทั้งจัดทำแนวปฏิบัติ เพื่อให้เจ้าหน้าที่หน้างานสามารถปฏิบัติงานโดยอัตโนมัติได้ หรืออีกหลายแห่ง จัดทำช่องทางตรวจรักษาระยะไกล เรียกได้ว่าใช้เทคโนโลยีจัดทำ Telemedicine ตามกำลังของตน

แม้ขณะนี้ จำนวนหมอครอบครัวจบใหม่จะเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ อัตราการคงอยู่จะไม่มากนัก และแม้ยังมีคนอีกมากที่ไม่เข้าใจเนื้องานด้วยซ้ำ แต่หมอครอบครัว รวมถึงชาวปฐมภูมิทุกท่าน ก็ช่วยกันให้ระบบเป็นรูปเป็นร่าง และเดินหน้าอย่างมั่นคงต่อไป

และอาจเป็นรากฐานให้กับระบบ Primary Care Unit อย่างที่ควรจะเป็นในอนาคต