มาลองดู 10 ข้อวิเคราะห์ ข้อดี และผลที่อาจเกิดในการยกระดับครั้งนี้
แรงสะท้อนกลับนโยบายยกระดับบัตรทอง
ทันทีที่นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมต.สธ. หรือหมอใหญ่ของพวกเราคนใหม่ ประกาศนโยบายยกระดับบัตรทอง จากเดิมจำกัดสถานพยาบาลที่สามารถใช้สิทธิ์ได้ ปรับเป็นใช้ได้ทั่วไทย ไม่จำกัดสถานที่ ไม่จำกัดเวลาา ก็เกิดแรงกระเพื่อมสะท้อนกลับในทันที
“การเปิดฟรีให้คนไข้ไปใช้สิทธิ์ที่ไหนก็ได้ จะทำให้คนไข้เทไปทางรพ.ใหญ่” แพทย์ประจำรพ.ศูนย์แห่งหนึ่งกล่าว
เดิมทีผู้ป่วยในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง จะมีรพ.ต้นสิทธิ์อยู่ รพ.ดังกล่าวมักมีขนาดเล็ก อยู่ใกล้ภูมิลำเนาของผู้ป่วย เพื่อให้สะดวกในการรับบริการ
การเข้ารับบริการไม่ว่าโรคใดก็ตาม จะเริ่มจากการตรวจรักษาโดยรพ.ต้นสิทธิ์ หากเกินศักยภาพก็จะส่งตัวเข้าสู่รพ.ขนาดใหญ่กว่า
ระบบดังกล่าวทำให้เกิดการกระจายงานระหว่างรพ.เล็กและรพ.ใหญ่ รพ.เล็กถือเป็นด่านหน้า ตรวจรักษาโรคทั่วไป ในขณะที่รพ.ใหญ่รับลูกต่อ ดูแลผู้ป่วยโรคยากและซับซ้อน
ทว่าในปัจจุบัน ผู้ป่วยบางรายเลือกที่จะข้ามรพ.เล็ก มุ่งตรงสู่รพ.ใหญ่ แต่เพราะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง จึงยังจำกัดเฉพาะกลุ่มผู้มีทุนทรัพย์เท่านั้น
การปลดล็อกบัตรทองจึงอาจนำไปสู่ผู้ป่วยกลุ่มใหม่ ที่หันมาใช้เส้นทางการรับบริการเช่นนี้
“รพ.ใหญ่งานก็หนักอยู่แล้ว พอคนไข้มาทางนี้มากขึ้น งานก็ล้น”
เสียงบ่นจากพยาบาลอาวุโสดังมาตามสาย
“พองานล้นก็ทำช้า โดนข้อร้องเรียน ก็ลาออกกัน แล้วพี่จะหาคนจากไหน”
ไม่เพียงแพทย์ที่กังวลกับจำนวนผู้ป่วยซึ่งอาจล้นรพ.ขนาดใหญ่ แต่พยาบาลอีกหนึ่งวิชาชีพขาดแคลนสูงสุด คล้ายจะมองเห็นหายนะที่ปลายทาง
ตลอดเวลาที่ผ่านมา สภาการพยาบาลกำหนดระดับภาระงานอยู่ที่ 90-110% แต่หลายรพ.โดยเฉพาะรพ.ขนาดใหญ่ กลับพุ่งขึ้นไปถึง 180% ในบางพื้นที่ บ่งชี้ถึงภาวะขาดแคลนอัตรากำลังอย่างหนัก ยิ่งไปกว่านั้น จำนวนพยาบาลจบใหม่เข้าสู่ระบบกลับน้อยกว่าจำนวนพยาบาลลาออก ติดลบทุกปี บ่งชี้ถึงวิกฤติที่ใกล้เวลาสุกงอม
“ขอความช่วยเหลือไปก็เท่านั้น ไม่มีคือไม่มี เอ้อ...แต่พี่จะเออรี่ (early retired)แล้วนะหมอ ลูกเขาเป็นห่วงบอกให้พอแล้ว”
พี่พยาบาลผู้ให้ข้อมูลทิ้งท้าย
—
ยกระดับบัตรทองคือยุคทองของการรักษาพยาบาล?
ในขณะที่เพจแนวหมอพยาบาลเต็มไปด้วยคอมเมนต์ไม่เห็นด้วย เพจข่าวทั่วไป ก็เต็มไปด้วยเสียงชื่นชม หลายเสียงเล่าถึงความยากลำบากในการขอใบส่งตัว บางท่านเล่าถึงประสบการณ์ไม่ดีในรพ.ขนาดเล็ก และเห็นด้วยหากบัตรทองถูกยกระดับ เพราะเป็นการเพิ่มทางเลือกให้แก่ประชาชนโดยทั่วไป
“รพ.ชุมชนใกล้ๆบ้านหมอน้อยมาก กลางคืนเป็นพยาบาลตรวจ เราไม่มั่นใจ เลยตัดสินใจพาลูกไปรพ.ใหญ่”
รพ.ขนาดเล็ก ไม่ว่าจะเป็นรพ.ชุมชน(รพ.ประจำอำเภอ) หรืออนามัยฯ (รพ.ส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล) มักมีบุคลากรน้อย อุปกรณ์จำกัด ในแง่หนึ่งเพียงพอต่อการรักษาโรคทั่วไป และดูแลเคสฉุกเฉินเบื้องต้น แต่อีกแง่อาจทำให้ผู้รับบริการส่วนหนึ่งไม่มั่นใจ และเกิดความพยายามตามหาการรักษาในระดับที่สูงขึ้น
ในวงการแพทย์เข้าใจกันดีว่า การรักษาโรคต่างๆจำต้องมีแนวปฏิบัติ(Clinical Practice Guideline)เดียวกัน การรักษา ณ รพ.ต่างระดับกัน จึงจะเหมือนหรือเทียบเคียงกันได้
ในปัจจุบัน แนวปฏิบัติของโรคต่างๆถูกพัฒนาและประกาศใช้โดยราชวิทยาลัยที่เกี่ยวข้อง ภายใต้บัญชียาเดียวกัน ด้วยตัวชี้วัดชุดเดียวกันทั้งประเทศ หากแต่การใช้จริงยังมีจุดแตกต่างอยู่บ้าง ด้วยข้อจำกัดด้านต่างๆ
การประกันคุณภาพโรงพยาบาลในยุคสมัยใหม่ของบัตรทอง จึงอาจกลายเป็นทางออกปลายอุโมงค์...หรือไม่?...อย่างไร?
“อยากให้แม่ได้รักษากับหมอเก่งๆ รพ.ใกล้บ้านค่อนข้างเล็กค่ะ”
บุตรสาวที่เพิ่งพามารดาเดินทางไกลเข้าเมืองเอ่ยขึ้น
“คุณยายเป็นคนไข้ของรพ.....หรือคะ”
ผู้เขียนถามพลางอ่านใบสรุปประวัติที่เขียนได้ละเอียด เช่นเดียวกับการรักษาที่หมดจดรัดกุม แม้ยาจะพื้นฐานแต่ปรับต่อเนื่อง มีตรวจเพิ่มเติมตามแนวปฏิบัติทุกประการ
“ใช่จ้ะ...หมอเขาดีนะ เขาดูยายดีมากกกก”
“แม่ แม่ไม่ต้องแล้ว มารักษาที่นี่แหละ”
เมื่อวานคุณยายตื่นแต่เช้า เดินทางจากอำเภอของตน ผ่านหลายจังหวัดเข้าสู่เมืองใหญ่ เสียค่าเดินทางไปมากโข เพียงเพื่อเช้านี้จะมานั่งหน้าห้องฉุกเฉิน เพราะคิว OPD เต็มแล้ว และหมอก็คงไม่ทำอะไรให้ (นอกจากบอกลูกสาวว่า หมอคนเดิมดีมากอยู่แล้ว)
บางทีการรักษา อาจไม่จำกัดอยู่แต่ทางวิชาการเท่านั้น การสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วยและญาติ อาจนับเป็นการรักษารูปแบบหนึ่ง
หรือทางออกที่แท้จริง อาจเป็นการท้าทายขีดจำกัด ทั้งความสามารถ ทั้งภาพลักษณ์ของรพ.ขนาดเล็กก็เป็นได้
—
ข้อดีของการยกระดับบัตรทองที่เห็นได้ชัด
แม้จะเขียนถึงข้อเสียมาซะมาก แต่ก็มีข้อดีที่ชัดเจนเช่นกัน
“แม่ย้ายสิทธิ์น้องมาไม่ได้ค่ะ แม่มาทำงาน เจ้าบ้านที่เช่าเขาไม่ยอม”
คุณแม่เลี้ยงเดี่ยวอุ้มลูกน้อยไว้แนบอก
“แถวนี้มีตู้กดเงินไหมคะ แม่เปิดบัตรกดเงินสดมาค่ะ”
ระบบประกันสุขภาพที่กำหนดรพ.ต้นสิทธิ์ นำไปสู่การกระจายงบประมาณ กระจายภาระงานอย่างเป็นระบบ ทว่าชีวิตจริงกลับมีโจทย์ไม่คาดฝันโผล่มาเสมอ
ผู้ป่วยหลายรายจำเป็นต้องย้ายตามคนในครอบครัว บางส่วนมีช่องทางย้ายสิทธิ์ตามถิ่นที่อยู่ใหม่ แต่บางส่วนกลับไม่สามารถย้ายสิทธิ์ได้ การป่วยไข้ไม่กี่ครั้ง จึงอาจกลายเป็นหายนะทางการเงินของทั้งครอบครัว
ไม่เพียงข้อจำกัดเรื่องการย้ายสิทธิ์เท่านั้น
การออกใบส่งตัวก็พบปัญหา
เดิมทีผู้ป่วยโรคซับซ้อนติดตามการรักษาในรพ.ใหญ่ จำต้องย้อนไปยังภูมิลำเนาเพื่อขอใบส่งตัว แม้สามารถออกตามเกณฑ์และใช้สิทธิ์สามสิบบาทได้ แต่ค่าเดินทางมาๆไปๆ การงานของผู้ป่วยและญาติที่เสียไป ถือเป็นค่าใช้จ่ายแฝงมหาศาล
ยังไม่นับภาระงาน ตั้งแต่เวชระเบียนเปิดบัตร ไปจนถึงคิวแพทย์ที่ต้องถูกแทรก
ซึ่งล้วนเป็นภาระงานส่วนเกิน และเวลาที่เสียไปโดยไม่จำเป็น
การยกระดับบัตรทอง จะปลดเปลื้องภาระทางการเงิน และภาระที่เกิดจากขั้นตอนทั้งหมดไป
สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ อาจราวกับพลิกชีวิตเลยทีเดียว
—
จากสัมภาษณ์ของนพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี โดย The standard เมื่อพิธีกรถามถึงคนไข้ซึ่งอาจเทไปทางรพ.ใหญ่ คุณหมอเลี้ยบยังเชื่อมั่นว่า ผู้ป่วยไม่อยากเดินทางไกล และคงต้องการใช้บริการรพ.ใกล้บ้านมากกว่า ซึ่งจุดนี้ดูจะค้านกับสภาพจริงที่หน้างานพบเจอ
อย่างไรก็ตาม คุณหมอได้วาดฉากทัศน์ที่น่าสนใจ
การจ่ายเงินอุดหนุนอาจเปลี่ยนจากจ่ายรายหัวประชากรในพื้นที่ เป็นจ่ายตามรายการเข้ารับบริการ(visit) หากมองในเชิงธุรกิจ รพ.ใดทำมากย่อมได้มาก เกิดการแข่งขันในระยะยาว จนอาจปลดล็อกวิธีคิดบางอย่างได้
หากมองตามนี้ รพ.ใหญ่จะเก็บเม็ดเงินจากคนไข้รูปแบบเก่าได้มหาศาล ขณะที่รพ.เล็กหากปรับบริการ ให้เน้นส่วนที่รพ.ใหญ่สู้ไม่ได้ เช่น ปฐมภูมิใกล้บ้านใกล้ใจ หรือกลุ่ม Hospice ศูนย์กายภาพ ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุใกล้บ้าน ย่อมกลายเป็นจุดได้เปรียบ
มองในแง่หนึ่ง นี่อาจเป็นจุดที่จะพลิกวงการสาธารณสุขตลอดไป แต่เหรียญย่อมมี 2 ด้าน ของทุกอย่างมีหลายมุมมอง
ที่แน่ๆการยกระดับบัตรทอง คงนำเราไปสู่อีกหน้าหนึ่งของประวัติศาสตร์สาธารณสุขไทย