คนที่เข้ามาตรงนี้หลายๆคนอาจจะรู้จัก NEWS MEWS หรือ PEWS กันพอสมควร วันนี้อยากคุยเรื่องนี้กัน เพราะผมคิดว่า " มันไม่เวิร์ค "
มาปูพื้นกันหน่อยดีกว่า ว่า NEWS MEWS PEWS คืออะไร
NEWS ย่อมาจาก National Early Warning Score ส่วน MEWS คือ Modified Early Warning Score และ PEWS คือ Pediatric Early Warning Score ซึ่งตอนเริ่มต้นจริงๆมันก็มีแค่ EWS(Early Warning Score) ส่วนคำหน้าที่แต่งเติมไปตามพัฒนาการโดยนักวิจัยต่อๆมา
EWS พวกนี้ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ปี 1997 ใน James Paget University Hospital ประเทศอังกฤษ โดยเริ่มแรกคือใช้ใน ICU เป็นหลัก คือจะนำ Vital sign ของคนไข้ ซึ่งประกอบด้วย RR SpO2 BT SBP HR และระดับ conscious มาคำนวณแล้วออกมาเป็นคะแนน ซึ่งเขาพบว่าคนที่มีคะแนนสูงมักจะจบลงด้วย Cardiac arrest ก็เลยเอาคะแนนนี้มาจับเพื่อเอาไว้จัดการคนไข้ที่อาการเริ่มไม่ดีตั้งแต่เนิ่นๆ เช่น เดิม EWS 2 ไปวัด V/S ครั้งต่อไป ปรากฏว่า EWS ขึ้นไป 5 แสดงว่าต้องมีอะไรเกิดขึ้นแล้ว จะได้รีบมี management ต่างๆก่อนคนไข้จะแย่ ใช้งานไปสิบกว่าปี สาธารณสุขอังกฤษเห็นว่าใช้แล้วดี ก็เลยเอามาใช้ทั้งประเทศแล้วเปลี่ยนชื่อเป็น NEWS หรือ National Early Warning Score (เพราะฉะนั้นคำว่า National ใน NEWS จึงไม่ได้หมายถึงประเทศไหนๆ แต่หมายถึงประเทศอังกฤษนะครับ)
ซึ่งพอคนเห็นประโยชน์ ก็เลยเอามาปรับใช้กับแผนกของตัวเองบ้าง เช่น แผนกผ่าตัด หรือ ER เพิ่ม parameter บางค่าเข้าไปตามความเหมาะสมของแต่ละแผนก เช่น Urine Output หรือ GCS ก็ถูกเรียกว่า Modified Early Warning Score หรือ MEWS แต่ค่า V/S พื้นฐานหลักก็ยังอยู่ครบ จะมีที่อาจจะแตกต่างไปจากเดิมเลยคือ แผนกเด็ก เพราะเปลี่ยนเอา SpO2 BT SBP ออกไปแล้วเพิ่มตัวอื่นเข้ามาแทน
ตัว EWS ผมก็เห็นอยู่ในเมืองไทยประมาณสัก 10 ปีได้แล้ว ตั้งแต่ทำงานอยู่ที่ลำปาง แต่มักจะเป็นความตื่นตัวในหมู่พยาบาลมากกว่า ในขณะที่หมอดูจะไม่ค่อยได้สนใจตัวเลขนี้ ถึงตอนนี้ผมเชื่อว่าหมอหลายคนก็ยังไม่รู้จักด้วยซ้ำ โดยผมเองคิดว่า เห้ย มันเป็นสิ่งที่ดีมากนะ เพราะปัญหาในการทำงานที่ทำให้คนไข้หลายคนตาย ก็คือ เราไม่รู้ก่อนว่าเขาจะอาการหนัก คือ ปุปปัปก็ arrest แล้วปกติคนที่ดูอาการก็คือพยาบาล บางคนก็ประเมินเก่ง บางคนก็ไม่เก่ง คนไข้คนไหนเจอเวรพยาบาลไม่เก่งก็ซวยไป เพราะเขาก็จะ detect อาการไม่ได้ (ไม่ได้ว่าเฉพาะพยาบาลนะ เพราะหมอมั่วก็มีมากเช่นกัน) ถ้าเราใช้ EWS นี้เราก็ไม่ต้องพึ่งความสามารถเฉพาะตัวในการ monitor อาการคนไข้อีกต่อไป แต่ใช้คะแนนที่ไม่ว่าใครก็วัดได้เหมือนกันมาใช้แทน (เนื่องจากทุกอย่าง ใช้เครื่องวัดหมด ยกเว้น RR กับ conscious ซึ่งเอาจริงๆสอนใครครั้งเดียวก็ทำเป็นแล้ว)
ฮูเร้ ปัญหาทุกอย่างถูกแก้แล้วววว!!!
ถ้าเป็นแบบนั้นก็ดีสิครับ
ตอนแรกผมก็คิดอย่างนั้นครับ จนผมว่ามีปัญหาหลายประการด้วยกันที่ทำให้ EWS ต่างๆ ไม่เวิร์ค
เครื่องมือ ถึงเราจะมีเครื่องมือไว้ใช้วัด BP HR ได้อย่างง่ายดาย แต่เราไม่มีเครื่องมือในการคำนวณค่า NEWS ที่ดีเลยครับ เท่าที่เคยรับรู้มา บางที่ก็ใช้เทคโนโลยีขั้นพื้นฐานขนาดให้พยาบาลบวกลบคูณหารจากสูตรเอง บางที่ดีขึ้นมาหน่อยก็บอกให้พยาบาลเปิด https://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-mews-clinical-deterioration เพื่อใช้ในการทำงานแทน แต่เอาเข้าจริงถ้าคนไข้เยอะ มันทำไม่ทันหรอกครับ แค่วัด V/S ทำ treatment มันก็ไม่ทันแล้ว จะให้มานั่งคำนวณคะแนนอีก ที่หนักที่สุดคือ PEWS ของเด็ก เพราะค่าปกติของเด็กแต่ละอายุมันไม่เท่ากัน ต่อให้คุณมีตัวช่วย https://www.mdcalc.com/pediatric-early-warning-score-pews ให้หมอคำนวณก็คำนวณไม่ได้ครับ วอร์ดเด็กจึงส่ายหน้าให้กับ PEWS ตั้งแต่แรกเลย ผมเลยทำ tools ง่ายๆใช้ที่ รพ.ตัวเองเพื่อช่วยพยาบาลในการวัด NEWS และ PEWS ได้ในแอพเดียว ไม่ต้องกังวลเรื่องค่า normal ของแต่ละอายุอีกต่อไป แน่นอนว่าฟรีครับ >>> https://bit.ly/HLAB_NEWsPEWs
RR 20 20 20 อันนี้คือปัญหาระดับประเทศของพยาบาลไทยนะครับ เนื่องจากตัวเองก็ไม่เคยไป observe พยาบาลต่างประเทศว่าเขาวัด RR รึเปล่า แต่พยาบาลไทยร้อยละ 95 ผมว่าไม่ได้วัด RR แล้วใส่เลข 20 ลงไปแทน ซึ่งต้องบอกว่าอันนี้ทำให้เกิดข้อผิดพลาดที่สำคัญมากของ NEWS ทั้งหลาย เพราะค่า RR มันเป็นค่าที่ sensitive มาก เพราะ RR 20 คือ NEWS = 0 แต่ RR 21 NEWS = 2 นั่นแปลว่า ถ้าไม่ได้วัด RR จริง NEWS ผิดพลาดได้ 2 คะแนนทีเดียว (สำหรับท่านที่ยังไม่ทราบ NEWS 5 คะแนนก็ถือว่าอาการแย่แล้วนะครับ ) เพราะฉะนั้นถ้าโรงพยาบาลของท่านมีการใช้ NEWS MEWS แต่เมื่อไปดูฟอร์มปรอทแล้วพบ RR 20 20 20 บอกได้เลยว่า NEWS ที่ใช้อยู่ ไม่มีประโยชน์หรอกครับ จากการสอบถามดูว่าทำไมพยาบาลไม่ค่อยชอบวัด RR ก็พบว่า RR มันเป็นอันเดียวที่ใช้เวลาวัดนาน คือ ถ้าคนไข้พูดอยู่ก็วัดไม่ได้ (หรือถ้าร้องไห้อยู่ก็คือจบเลย) แถมจะวัดก็ต้องวัดเต็มนาที ในขณะที่การวัดอื่นๆมันใส่เครื่องอย่างเดียวแป๊ปเดียวก็เสร็จแล้ว เพราะฉะนั้นสิ่งที่เกิดขึ้นก็คือไม่วัดมันซะเลย บอกตรงๆนะครับในฐานะแพทย์พอเห็นแบบนี้แล้วก็เศร้าใจอยู่ เพราะหนึ่งในสิ่งที่ผมใช้ดูอาการว่าคนไข้หนักไม่หนักก็คือ RR นี่แหละครับ ซึ่งบางทีเดินผ่านก็เห็นแล้วว่าคนนี้ไม่ค่อยดี เพราะเขาหายใจเร็ว(เทียบกับตัวเราเอง) แต่เป็นสิ่งที่คนมองข้ามเยอะมาก แน่นอนจะไม่ดราม่าไปไกล เราเองก็หา tools มาแก้ปัญหานี้ครับ คือ มันมีแอพหลายแอพที่พยายามแก้เรื่องการวัด RR นะ บางแอพคือเปิดกล้องให้เอาหน้าเราจ่อแล้วมันก็จะบอก RR บางแอพให้เอามือถือวางไว้ที่ท้องแล้วมันก็จะนับ RR ให้ แต่อันที่ผมลองแล้วเวิร์คสุดคืออันนี้ครับ >>> RRate App โดย PART BC Children's แน่นอนว่าฟรีอีกแล้ว ไปโดนกันดู RRate App สำหรับ OS >>> https://apple.co/3r21htQ RRate App สำหรับ Andriod >>> https://bit.ly/3DGFflf
คน ถึงแม้เราจะมีเครื่องมือดีแค่ไหน มีเทคโนโลยียอดเยี่ยมยังไง แต่มันก็อาจจะไม่มีประโยชน์เลย ถ้าคนของคุณไม่ได้อยากใช้ ผมเคยเจอขนาดว่าให้เครื่องมือในการวัด RR แล้ว แต่ก็ยังไม่วัด แถมใส่เลขมั่วซั่วมาให้เราไม่รู้ว่าเขาไม่วัดจริงอีก (ปกติถ้าเขาใส่ 20 20 20 เราก็จะรู้ว่าเขาไม่วัด แต่นี่คือใส่ 18 19 17 คือเราไม่มีทางรู้เลยจนไปราวน์เองถึงพบว่าคนไข้ RR 35) เพราะฉะนั้นอย่าไว้ใจ NEWS มากเกินไป เพราะบัวมีหลายเหล่าจริงๆ ผมก็ไม่เคยคิดว่าชีวิตนี้จะเจอบุคคลากรในวงการแพทย์ที่รู้ว่าอะไรควรไม่ควรเพราะชีวิตคนไข้แขวนอยู่ แต่ก็ยังจงใจทำในสิ่งที่ไม่ควร เพราะฉะนั้น เราจึงควรจะมีระบบ recheck ด้วยว่า สิ่งที่เขาวัดนั้นถูกต้องหรือไม่ อาจจะสุ่มราวน์เป็นระยะๆโดยไม่ให้เขารู้ เพื่อป้องกันไม่ให้เรื่องนี้เกิดขึ้น หรืออย่างระดับ conscious AVPU(ซึ่งการวัดง่ายมาก) ก็ต้องเน้นย้ำว่า คนไข้ที่ดูง่วงๆซึมๆ ก็ต้องให้คะแนนเขาเป็น V ไม่ใช่ A เพราะ A(Awake ตื่นดี) NEWS = 0 ส่วน V (Verbal ต้องเรียกถึงตื่น) NEWS = 3
แล้วสุดท้ายควรใช้มั้ยเนี่ย NEWS PEWS?
แหม เล่าซะจนกำลังใจหายหด ไม่รู้ว่าควรไปต่อกับ NEWS ดีมั้ยเลย แต่ถ้าถามผมว่าควรทำมั้ย ผมฟันธงตอบได้เต็มปากเลยว่า “ควร”
เพราะหลังจากเราแก้ระบบทุกอย่างให้มันโอเคแล้ว สิ่งที่เห็นได้ชัดเลยคือ คนไข้ admit ที่มีอาการหนักแบบเราไม่ทันรับมือ คือ ไม่มีเลย จากเดิมที่เจอประมาณสองเดือนครั้ง เรียกว่าเจอจนปวดหัว
ไม่ใช่ว่าจะไม่มีคนไข้อาการหนักนะครับ แต่เป็นอาการหนักแบบที่เรา detect เองได้ก่อน มีการรายงานหมอก่อน (เรากำหนดว่าถ้า score เท่าไหร่ต้องรายงานแพทย์ด้วย) เราเองก็สามารถวางใจว่า พรุ่งนี้จะไม่ต้องมาราวน์เคสอะไรไม่รู้ หรือ คืนนี้คงไม่ถูกตามไป CPR ที่วอร์ด ซึ่งสำหรับตัวเองแล้วมันโอเคมากเลยแหละ
ของแถมมมมมมสุดพิเศษ
เนื่องจาก HLAB เห็นความสำคัญและปัญหาของการใช้ NEWS PEWS ของ รพ. จึงสร้าง NEWS PEWS calculator เพื่อให้รพ.ทุกที่ทั่วโลกสามารถใช้งาน NEWS PEWS นี้ได้ฟรีๆ แถมคำนวณอย่างง่าย (โดยเฉพาะ PEWS คือ ไม่ต้องมาดูว่าค่า normal range ของเด็กคือเท่าไหร่ HR สูงกว่าเกณฑ์เท่าไหร่ให้ปวดสมองอีกแล้ว) แถมใช้ได้ทั้งในคอม มือถือ แทบเล็ต จะไปกดใส่ที่ข้างคนไข้เลยก็ได้ หรือจะวัดแล้วมาใส่ตัวเลขในคอมที่เคาเตอร์พยาบาลอีกทีก็ได้ ตามแต่สะดวก ความดีงามอีกอย่างคือ มีปุ่มไปที่แอพ RRate ติดไปตรงช่องนับ RR ด้วย คือ กดปุ๊ปไปที่แอพเลยไม่ต้องกดเปิดแอพนู้น ปิดแอพนี้ให้เสียเวลา ดีงามตามประเพณีจริงๆ (ยกเว้นผู้ที่ใช้งานผ่านคอมพิวเตอร์นะครับที่จะใช้ไม่ได้เพราะ แอพ RRate ใช้ได้สำหรับผู้ที่เปิดผ่านมือถือเท่านั้น)
กดไปใช้กันโลดครับ >>>> https://bit.ly/HLAB_NEWsPEWs
หรือถ้าอยากให้ระบบออโต้กว่านี้ เช่น ดึงข้อมูลของคนไข้มาอัตโนมัติ ไม่ต้องเสียเวลากรอกอายุเอง หรือขี้เกียจทำฟอร์มปรอทเลย กรอกจากมือถือให้ไปเด้งเป็นฟอร์มปรอทในคอมเลยได้มั้ย สามารถติดต่อ HLABCONSULTING ได้เลยจ้า