Risk and Mistake : คือมิตรแท้หรือศัตรูถาวรกันนะ

หากเรายังจำกันได้ ปลายปี 2566 ที่ผ่านมาเกิดกรณี การให้ยานอนหลับผู้ป่วยเด็ก สลับกับยาป้ายหูดซึ่งเป็นกรด ตอนนั้นความเสียหายที่เกิดขึ้น ถูกวิจารณ์เป็นวงกว้าง

มองผ่านๆ เราอาจวิจารณ์บุคลากรว่าไม่ชำนาญบ้าง ไม่รอบคอบบ้าง แต่หากมองให้รอบด้าน การเป็นมนุษย์ย่อมต้องผิดพลาด ถึงขั้นมีคำกล่าวว่า “Human is to err.”

เช่นนั้นแล้ว วงการที่ไม่อาจพลาดได้อย่างวงการแพทย์ จะจัดการกับความเสี่ยงอย่างไร

ความเสี่ยงที่เลี่ยงไม่ได้ แต่ก็ไม่อาจให้เกิดขึ้นได้

มาค้นหาคำตอบไปพร้อมกันได้เลย และแน่นอนระบบการบันทึกข้อมูลที่ดี ตามเป้าหมายการพัฒนาผลิตภัณฑ์ของ H Lab ก็มีส่วนช่วยให้เราแก้ไขความเสี่ยงต่างๆได้ดีขึ้นด้วย

ความเสี่ยงไม่ใช่มิตรแท้และศัตรูถาวร

หากตามอ่านข่าว จะพบหลายคอมเมนต์ตั้งข้อสังเกตว่า “ขวดยานอนหลับกับยาป้ายหูดดังกล่าวหน้าตาเหมือนกัน” ข้อนี้น่าสนใจมากค่ะ

เราจะมองว่า อ้าว หน้าเหมือนกันแล้วไง ทำไมไม่อ่านฉลาก มันก็จริงในแง่หนึ่งนะคะ

แต่ถ้าเราจะหยิบยาดังกล่าวสักพันครั้ง มันก็ต้องมีโอกาสผิดบ้าง ถ้าผิดสัก 1 ใน 1000 หรือคิดเป็น 0.1% แม้ฟังดูไม่มาก แต่แค่นั้นก็เปลี่ยนชีวิตทั้งชีวิต ของเด็กคนหนึ่ง และเจ้าหน้าที่คนหนึ่ง(หรือหลายคน) ที่อาจจะตั้งใจทำงานสำเร็จมาเป็นพันครั้ง แต่พลาดเพียงครั้งเดียวครั้งนั้นไปตลอดกาล

มันน่าเศร้ามากๆเลยค่ะ

แล้วเราจะทำอย่างไรได้บ้าง

“เปลี่ยนให้ขวดสีต่าง”

“วางไว้คนละที่”

“แปะฉลากคนละสีให้เด่นชัด”

มีวิธีการมากมายมหาศาล ที่จะจัดการไม่ให้ความเสี่ยงนี้เกิดขึ้นได้ โดยไม่จำเป็นต้องอาศัยความรอบคอบมีวินัยของมนุษย์ ที่อาจจะพลาดหลุดในวันใดวันหนึ่งขึ้นมา อย่าลืมว่ามนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิต Human is to err ค่ะ

อันที่จริงขวดน้ำตาล 50% Glucose และขวดยาชาเฉพาะที่ ก็มีลักษณะที่คล้ายกันนะคะ และถ้าใครมีความรู้ จะทราบว่ายาสองตัวนี้มักจะโผล่ในสถานที่เดียวกัน นั่นคือห้องฉุกเฉินที่เต็มไปด้วยความเร่งรีบ เอาน้ำตาลไปฉีดแทนยาชา ยังแค่ไม่ชา แต่ถ้าเอายาชาไปฉีดแทนน้ำตาล...คงทราบว่าถึงแก่ชีวิตในทันที

เรามีเรื่องสยองขวัญขนาดนี้อยู่รอบตัวตลอดเวลาค่ะ

การป้องกันไม่ให้โศกนาฏกรรมเกิดขึ้น จึงไม่สามารถทำเพียงกำชับให้รอบคอบ แต่ต้องหาระบบมาตรวจจับ ว่ามีความเสี่ยงซุกซ่อนตามจุดใดบ้าง หามันให้พบก่อนมันสำแดงอาการ ถ้ายาจะหน้าเหมือนกันจนหยิบพลาด ถ้าชื่อยาจะใกล้กันจนสับสน ถ้าขนาดยาจะซับซ้อนจนเรางง เราต้องรู้ให้ได้ก่อนยาจะถึงคนไข้จริงๆค่ะ!

สมมติเราเผลอวางขวดน้ำตาลไว้ใกล้ยาชาที่หน้าคล้ายกันมาก เราคงอยากหันไปเห็นและแยกทัน มากกว่ารู้ตอนฉีดเข้าตัวคนไข้ไปแล้วแน่ๆค่ะ

การตรวจพบความเสี่ยง จึงไม่นับเป็นศัตรูเสมอไป แต่อาจเป็นมิตรแท้ที่ช่วยให้เราป้องกันความเสี่ยงที่ใหญ่กว่าได้ดีนั่นเองค่ะ

—

ระบบรายงานความเสี่ยง

การประกันคุณภาพโรงพยาบาลทุกระบบ บังคับให้มีการรายงานความเสี่ยง

ความเสี่ยงแบบเป็น 9 ระดับ

A ยังไม่มีอะไรเกิดขึ้น แต่ดูแล้วมีโอกาส

B เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย

C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้เกิดอันตราย

D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ที่ต้องเฝ้าระวังว่าจะเกิดอันตราย

E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ทำให้ต้องรับการรักษาเพิ่มเติม

F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ทำให้ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น

G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ทำให้เกิดการพิการถาวร

H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ทำให้ต้องปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ

I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ทำให้เสียชีวิต

สังเกตว่า ระดับของความเสี่ยงมีตั้งแต่เรื่องซีเรียสอย่างรักษาพลาดจนถึงแก่ชีวิต เรื่อยลงไปจนถึงระดับยังไม่มีอะไร แค่หูตาไวเลยเหลือบไปเห็นเท่านั้น

การรายงานความเสี่ยงนี้ หลายท่านเข้าใจผิดว่าเรื่องหนักๆต้องรายงาน เรื่องเบาๆปล่อยผ่านได้ แต่แท้จริงไม่ใช่ค่ะ

สมมติเราเห็นแล้วว่าขวดยาชาและขวดน้ำตาล หน้าตาคล้ายกัน วางอยู่ใกล้กัน ตัวเราเกือบหยิบผิดหลายครั้ง(แต่ยังไม่ผิด) หากเราปล่อยผ่าน ไม่หือไม่อือไม่บอกใคร ไม่ปรับปรุงแก้ไข สุดท้ายย่อมหยิบผิดเข้าสักวัน

แนวคิดการรายงานความเสี่ยงที่ถูกต้อง จะต้องรายงาน A,B ให้มาก เพื่อดูว่าตรงไหนของระบบที่มีความเสี่ยงชุกชุมถูกพบซ้ำๆ คณะทำงานจะได้เร่งจัดการ เพื่อมิให้วันใดวันหนึ่งเกิดพลาดชนิดไปสุดทาง และอาจสูญเสียชนิดเรียกคืนมาไม่ได้อีกเลย

องค์กรที่ดี จึงต้องมี A,B มาก แต่มี G,H,I น้อยหรือแทบไม่เกิดขึ้นด้วยซ้ำ(แต่ต้องไม่ใช่ปิดบังซุกใต้พรมนะคะ) เพราะนั่นหมายถึงทุกคนช่วยกันระมัดระวัง จึงปิดจุดเสี่ยงได้เสียก่อนจะเกิดเหตุร้ายใดๆ

ทุกองค์กรจึงพยายามสร้างวัฒนธรรมในการรายงานความเสี่ยงนั่นเองค่ะ

—

ความบิดเบี้ยวของการรายงานความเสี่ยง

อย่างไรก็ดี แม้การรายงานความเสี่ยงจะเป็นเรื่องดี แต่ก็มีการใช้ผิดวิธีอยู่บ้าง

หลายท่านคงเคยได้ยินว่าบางโรงพยาบาล แต่ละหน่วยงาน “ขู่จะเขียน IOR (รายงานความเสี่ยง)” ใส่กัน

วัฒนธรรมเช่นนี้ไม่ทราบมาจากไหน เพราะเมื่อเกิดความเสี่ยงจะเล็กจะใหญ่ เราควรเขียนรายงานเพื่อนำมาวิเคราะห์และแก้ไขไปพร้อมกัน 

แต่หลายแห่งกลับมองว่า การถูกรายงานว่าเกิดความเสี่ยงในหน่วยงานของท่านนั้น เป็นการว่ากล่าวกัน เป็นการชี้ว่าหน่วยงานนั้นๆสร้างเรื่อง สมควรถูกติเตียน

บางทีเพราะสมัยก่อนวงการแพทย์เรามีแนวโน้ม negative feedback ใส่กันสูง แล้วยังฝังรากมาจนปัจจุบัน กลายเป็นอุปสรรคของการรายงานความเสี่ยงแบบมืออาชีพไป พูดง่ายๆว่าขัดขวางความเจริญนั่นเองค่ะ

ความเสี่ยงเป็นเรื่องธรรมดาสามัญนะคะ

การรายงานความเสี่ยงก็เป็นหน้าที่พื้นฐานของทุกๆคนเช่นกัน

—

อันที่จริงแล้วความเสี่ยงมีอยู่รอบตัวเรา เพียงแต่เราจะตรวจจับมันได้ตอนไหน

เป็นตอนที่ยังไม่แผลงฤทธิ์ ยังจัดการได้ หรือเราจะปล่อยไม่สนใจ แล้วค่อยไปเจอมันตอนสร้างปัญหาใหญ่ๆแล้ว

ความเสี่ยงจึงไม่ใช่ศัตรู แต่มิตรรูปแบบหนึ่งของระบบโรงพยาบาล

วัฒนธรรมการรายงานความเสี่ยงที่ดีนั้น จึงควรเป็นวัฒนธรรมประจำของเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลทุกคนค่ะ