"เตียง" อีกหนึ่งอุปสรรคของ ยกระดับบัตรทอง รักษาได้ทุกที่ แต่ไม่มีที่ให้รักษา

"เตียง" เอยอยู่หนใด 😢

นอกจากปัญหาเรื่องประวัติการรักษา และการเพิ่มภาระงาน ดังที่เราเคยเขียนเล่าไปแล้วนั้น ยังมีอีกหนึ่ง “อุปสรรคสำคัญ” ที่อาจจะกลายเป็นข้อจำกัดระดับสุดยอด ของนโยบายยกระดับบัตรทอง 👩‍🦯

นั่นคือการ “หาเตียง” 🛏 นั่นเอง ที่รักษาได้ทุกที่ แต่ไม่มีที่ให้รักษา

เตียงในที่นี้ มิได้หมายถึงเครื่องเรือนชิ้นหนึ่ง แต่หมายถึงความจุ (capacity) ที่รพ.นั้นๆ สามารถรองรับได้ ซึ่งอาจจำกัดด้วยบุคลากร ด้วยพื้นที่ หรือด้วยความสามารถใดๆ และนี่คือข้อจำกัดสุดท้าย ที่อาจกลายเป็นปลายทางของเรื่องนี้ ว่าจะสำเร็จบนความเจ็บปวด 🤷

ก่อนเข้าเรื่อง เรามาทบทวนโครงสร้างระดับสถานพยาบาลกันก่อนค่ะ

1.ปฐมภูมิ เช่น รพ.สต.(รพ.ประจำตำบล สถานีอนามัยเดิม) จ่ายยาประจำตัว ทำแผล ตรวจโรคทั่วไป

2.ทุติยภูมิ เช่น รพช. (รพ.ชุมชน หรือ รพ.ประจำอำเภอ) ตรวจโรคที่เริ่มซับซ้อน มีหอผู้ป่วยนอน เปิดตลอด 24 ชั่วโมง รับฉุกเฉินได้

3.ตติยภูมิ เช่น รพท. (รพ.ทั่วไป หรือ รพ.ประจำจังหวัด), รพศ. (รพ.ศูนย์ มักเป็นรพ.ประจำจังหวัดใหญ่ๆที่พัฒนาไปอีกระดับ), โรงเรียนแพทย์

โครงข่ายสถานพยาบาลของ “ส่วนภูมิภาค” นั้นต่างกับ “กรุงเทพฯ” มาก ในบทความนี้จึงจะแยกวิเคราะห์ค่ะ

—

ส่วนภูมิภาค

เราคาดการณ์ว่า เมื่อยกระดับบัตรทองแล้ว ผู้ป่วยอาจพยายามเข้าสู่บริการที่สถานพยาบาลระดับ “สูงกว่า” ที่ควรเป็น เช่น เด็กไข้สูง เดิมทีผู้ปกครองอาจพาเข้ารพช.(=ทุติยภูมิ)ใกล้บ้าน แต่เมื่อปลดล็อกบัตรทองแล้ว อาจมีบางส่วนตัดสินใจเข้าเมืองไปยังตติยภูมิ นำไปสู่ภาวะแออัดในห้องฉุกเฉิน, ที่หน่วยตรวจผู้ป่วย, และส่งต่อความแออัดไปยังหอผู้ป่วยใน

ในปัจจุบันรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุขในส่วนภูมิภาคมัก “ไม่มีนโยบายเตียงเต็ม” แปลว่าไม่อั้น ไม่จำกัด เท่าไหนเท่ากัน รับเข้าได้หมด สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เพราะทุกรพ.มีพื้นที่รับผิดชอบชัดเจน รพช.A ก็ดูแลอำเภอA, รพท.B ก็ดูแลจังหวัด B, รพศ.C ก็ดูแลกลุ่มจังหวัดดังนี้

นั่นทำให้แต่ละรพ.เป็นรพ.หลักในระดับขั้นนั้นๆ แห่งเดียวของพื้นที่นั้นๆ

หากโรคดังกล่าวเกิดในพื้นที่ตน ในระดับที่ตนควรรับ ย่อมมีตนเพียงโรงเดียวที่รับได้ จึงเป็นหน้าที่ของตนที่ต้องรับ

รูปภาพการจัดการและการส่งต่อของโรงพยาบาลในระดับอำเภอ ระดับจังหวัด ระดับเขตสุขภาพ

โครงข่ายสถานพยาบาลในส่วนภูมิภาคจึงมีความชัดเจน ลื่นไหลเป็นลำดับ ขอบเขตแน่ชัด ไม่สะดุดโดยง่าย

กลับมาที่การยกระดับบัตรทอง ความแออัดน่าจะเกิดที่รพท. หรือตติยภูมิประจำจังหวัดก่อน และย่อมนำไปสู่ความพยายามระบายเคสออกไปยังสถานพยาบาลอื่น และเราจะพบ 2 ประเด็นน่าสนใจ

ประเด็น 1 : รพ.ปลายทางจะยอมรับไหม

เดิมทีบัตรทองจะมีการระบุ “รพ.ต้นสิทธิ์” นอกจากเพื่อขอร้อง(แกมบังคับ)ให้ผู้ป่วยไปใช้บริการ ณ รพ.นั้นๆ ยังเป็นการบังคับรพ.ต้นสิทธิ์นั้นให้รับเคสผู้ป่วยหากต้องแอดมิทด้วย นโยบายยกระดับบัตรทองยังไม่แน่ชัดว่าจะตัดต้นสิทธิ์ออกไหม แต่มีข่าวแว่วว่าอาจเบิกจ่ายผ่านจำนวนการใช้บริการ มิได้มีเงินรายหัวตามพื้นที่อีกต่อไป ฉะนั้นเท่ากับตัดภาระผูกพันกับรพ.ต้นสิทธิ์ไปโดยปริยาย

นั่นคือ ผู้ป่วยบัตรทองคนหนึ่งๆ อาจไม่มีต้นสิทธิ์ที่จะเป็นเจ้าภาพในการหาเตียงอีกต่อไป (นี่คือปัญหาใหญ่ที่เราจะคุยกันอีกทีในส่วนกรุงเทพฯค่ะ)

อย่างไรก็ดีในส่วนภูมิภาคนั้น หากอยู่ในจังหวัดเดียวกัน ทุติยภูมิเป็นลูกข่ายของตติยภูมิเดียว(อาจมีข้อยกเว้นบ้าง แต่ลำดับโครงข่ายมักแบ่งกันชัด) การทำงานล้วนพึ่งพาอาศัยกัน เคสหนักทุติยภูมิส่งขึ้น เคสดีแล้วตติยภูมิส่งกลับ ทั้งหมดเป็นเครือข่ายเดียวกัน ในภาพรวมจังหวัดจึงถือเป็น “capacity” เดียวกันนั่นเอง

พูดง่ายๆว่าในส่วนภูมิภาค การบริหารเตียงนั้น “ไม่น่ายาก” จนเกินไป

ประเด็น 2 : ผู้ป่วยจะยอมถูกระบายออกไหม

ข้อนี้คาดเดาได้ยาก ผู้ป่วยหลายคนเพียงไม่มั่นใจทุติยภูมิใกล้บ้านตน ที่อาจจะดูเล็ก หรือมีข่าวไม่ดีจากคนข้างบ้าน(ซึ่งก็คงทั้งจริงไม่จริง) เมื่อได้รับการวินิจฉัยจากรพ.ที่ตนเชื่อมั่น พร้อมแนวทางการรักษา ก็อาจมั่นใจมากขึ้นที่จะกลับไปทุติยภูมิใกล้บ้านก็เป็นได้

ยังไม่นับสภาพแวดล้อมที่แออัด เตียงหน้าส้วม เสียงคนร้องทั้งคืน หรืองานหนักถึงขั้นที่ญาติผู้ป่วยต้องช่วยงานในวอร์ดบ้าง ปัจจัยแวดล้อมหลายอย่าง จะผลักดันให้การกลับทุติยภูมิกลายเป็นทางเลือกที่ดีกว่า

มีจุดน่าสนใจว่า หากผู้ป่วยยินดีกลับทุติยภูมิ แต่ขอเลือกรพช.ที่ตนพึงพอใจ ซึ่งอาจไม่ใช่ภูมิลำเนาตน เช่นนี้จะเป็นอย่างไร

จุดนี้อาจขึ้นกับการเบิกจ่ายนะคะ หากปรับระบบเบิกจ่าย เป็นคิดตามรายหัวที่คุ้มทุนและได้กำไร ทำมากได้มาก ไม่ใช่แบบปัจจุบันที่ยิ่งทำยิ่งขาดทุนไม่ทำจะดีกว่า อาจจูงใจให้รพช.รับเคสนอกเขต เกิดการแข่งขันพัฒนา และอาจมีบางแห่งโดดเด่นเป็นรพช.ในดวงใจ(ที่ร่ำรวยไม่มีตกเบิก) เช่นนี้ก็น่าสนใจค่ะ

โดยสรุป ส่วนภูมิภาคอาจมีบางหน่วยงาน โดยเฉพาะด่านหน้า เช่น ER, OPD, refer ที่รับบทหนักขึ้น แต่ยังถือว่ามีหนทางระบายเคสออกได้ และหากมีการตัดต้นสังกัดปรับการจ่ายเงิน อาจกลายเป็นแรงจูงใจ ทั้งหมดจะกลายเป็นความท้าทายของระดับผู้บริหาร

—

ส่วนกรุงเทพฯ (และปริมณฑลบางส่วน)

สิ่งที่กรุงเทพฯแตกต่างจากส่วนภูมิภาคที่สุด คือกรุงเทพฯ “ขาดแคลนทุติยภูมิ” แต่กลับเต็มไปด้วย “ตติยภูมิ”

กรุงเทพฯอาจมีศูนย์บริการสาธารณสุข (เทียบเท่า รพ.สต.) มีคลินิคร่วมรับบัตรทอง (ปฐมภูมิโดยประมาณ) มีโรงเรียนแพทย์ที่สามารถตรวจรักษาโรคซับซ้อนหลายโรง (เหนือกว่าตติยภูมิ) แต่กลับแทบไม่มีรพ.ระดับทุติยภูมิเลย

ไม่นับว่าบางเขต ไม่มีรพ.ของรัฐเลยด้วยซ้ำ

แต่ละรพ.ในกรุงเทพฯค่อนข้างเป็นอิสระจากกัน อาจมีโครงข่ายลำดับชั้นการส่งต่อผู้ป่วยโรคเฉพาะบางอย่าง แต่ไม่มีโครงการข่ายกลางที่จะเทียบเคียงส่วนภูมิภาคได้

นอกจากนี้อาจเพราะต่างสังกัด (มีทั้งสังกัดมหาวิทยาลัย สังกัดกทม. สังกัดทหาร ฯลฯ) ทั้งไม่มีระบบส่งต่อที่แน่ชัด แต่ละโรง(ค่อนข้าง)เป็นเอกเทศต่อกัน และต่างมีนโยบาย “เตียงเต็ม” เป็นปราการ ทำให้การบริหารจัดการเตียงในกรุงเทพฯนั้น...ไม่เคยง่ายมาก่อนเลย

กรุงเทพฯมิใช่เมืองฟ้าอมรในเรื่องนี้แน่นอนค่ะ

รูปภาพการจัดการและการเชื่อมต่อของโรงพยาบาลในเขตกรุงเทพมหานคร

เมื่อการยกระดับบัตรทองมาถึง กรุงเทพฯอาจเจอเหตุ 2 รูปแบบ

รูปแบบ 1 : ผู้ป่วยกรุงเทพฯ shopping around

Shopping around เป็นศัพท์ในวงการแพทย์ หมายถึงพฤติการณ์ที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาจากรพ.หลายแห่ง เปลี่ยนที่ไปเรื่อยๆ อาจเกิดจากไม่พอใจในการรักษา ยังไม่แน่ใจวินิจฉัย หรือเจอปัญหาบางอย่าง เช่น เตียงเต็ม ไม่สามารถแอดมิทได้

เหตุการณ์นี้เทียบเคียงกับปัญหาสิทธิ์ข้าราชการ Shopping around ในปัจจุบัน ที่ผู้ป่วย 1 ราย สร้างหลาย visits ในหลายรพ. ถือเป็นภาระงานและค่าใช้จ่ายเกินความจำเป็น โดยเฉพาะในกรุงเทพฯที่ทุกรพ.มีนโยบายเตียงเต็ม จำต้อง discharge ผู้ป่วยกลับก่อนเวลา ผู้ป่วยบางส่วนจึงพยายามหารพ.ที่จะสามารถแอดมิทได้

รูปแบบ 2 : ผู้ป่วยจากต่างจังหวัดต้องการพบแพทย์ในกรุงเทพฯ

หลังยกระดับบัตรทอง เราคาดการณ์ว่าผู้ป่วยจากต่างจังหวัดเดินทางเข้ามาขอรับการรักษาจากรพ.ในกรุงเทพฯน่าจะมีมากขึ้น อาจเพราะชื่อเสียง ความเชื่อมั่น หรืออาจเพราะบุตรหลานเข้ามาทำงานในกทม.

จะเห็นได้ว่าหน่วยงานที่เป็นหน้าด่าน โดยเฉพาะ ER และ OPD ย่อมจะเจอกับการไหลทะลักของผู้ป่วย

ER ด้วยนโยบายเตียงเต็ม ย่อมรับภาระหาเตียง ดูแลเคสค้างรอ สะสมคั่งค้างขึ้นเรื่อยๆ

OPD แม้สามารถทำนัดให้มาวันหลัง แต่ระยะยาวปริมาณ OPD ย่อมมากขึ้นเช่นกัน

เช่นนั้นแล้วควรทำอย่างไร

อันที่จริงแม้แต่ในขณะนี้ กรุงเทพฯก็ยังพยายามระบายเคสอยู่นะคะ

แต่เพราะกรุงเทพฯไม่มีโครงข่ายสถานพยาบาล ไม่มีลำดับชั้นการส่งต่อ ไม่มีทุติยภูมิที่มากพอ เคสในกรุงเทพฯจึงไปไหนไม่ได้เลยค่ะ ต่างนอนกองอยู่ในห้องฉุกเฉินอย่างน่าเศร้า โดยในขณะนี้สิทธิ์ที่สิ้นหวังที่สุดคือ ข้าราชการ เพราะไร้รพ.ต้นสิทธิ์ ในขณะที่สิทธิ์ซึ่งได้เตียงเร็วที่สุด กลับเป็นบัตรทอง ซึ่งระบุต้นสิทธิ์ไว้นั่นเอง

การจ่ายเตียงของรพ.ในกรุงเทพฯ(ทุกสังกัด อาจเว้นสังกัดทหาร/ตำรวจ/รพ.เฉพาะ)

บัตรทองของรพ.ตนคือ “1st priority “ ค่ะ

หลายท่านอาจรำคาญที่บัตรทองระบุรพ.ต้นสิทธิ์ ทำให้ไม่มีอิสระในการเลือกรพ. และอาจไม่พึงพอใจกับสภาพรพ.รัฐที่ตนสังกัด แต่นี่คือแต้มต่อที่ไม่ว่าสิทธิ์ไหนๆก็ไม่อาจสู้ได้ ทุกสิทธิ์ต้องรอจ่ายเตียงบัตรทองให้หมดก่อนค่ะ

สิทธิ์บัตรทองต่างจังหวัดก็เช่นกัน หากหาเตียงไม่ได้จริงๆ แม้ไกลแค่ไหนก็ยอมออกรถไปส่ง อย่างน้อยคนไข้ยังมีเตียงได้รักษา

ทว่า เมื่อการยกระดับบัตรทองมาถึง หากตัดรพ.ต้นสิทธิ์ทิ้ง หรือแม้จะระบุรพ.ต้นสิทธิ์ แต่การเบิกจ่ายมิได้ยึดโยงกับต้นสิทธิ์นั้น ไม่แน่ใจว่าจะเป็นเช่นไรต่อไป สิทธิ์บัตรทองในกรุงเทพฯเดิมก็ส่วนหนึ่ง แต่ต้นสิทธิ์ต่างจังหวัดเดิมทะลักเข้ามา แต่ขาออกส่งกลับไม่ได้ ยิ่งจะเป็นผลร้ายต่อทั้งผู้ป่วยเองและคุณภาพการรักษาโดยรวม

—

จนถึงปัจจุบันนี้ ยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจนในเรื่องนี้ สภาพเตียงในกรุงเทพฯยังแน่นขนัด สภาพห้องฉุกเฉินแทบเดินไม่ได้

เคยมีผู้เสนอความคิดบริหารจัดการเตียงแบบรวมศูนย์เหมือนกันค่ะ โดยใช้เทคโนโลยีมาช่วยรวบรวมข้อมูลเตียงว่างแบบเรียลไทม์ พร้อมจัดลำดับความหนักเบาของคนไข้ และจ่ายเคสให้เหมาะสมกับสภาพ แต่ยังมีข้อกังขาในการให้คะแนนความหนักเบา ไปจนถึงความผู้ควบคุมให้ระบบดำเนินไปอย่างเหมาะสม ว่าจะโปร่งใสถูกต้องอย่างไร รวมถึงจะเป็นไปได้หรือไม่ ที่จะรวบเตียงของทุกโรงพยาบาลในกรุงเทพฯ ซึ่งต่างก็มีภาระงานที่แตกต่าง และล้วนอาวุโสในวงการเทียมกัน

ในขณะที่ส่วนภูมิภาค แม้มองด้วยสายตนคนนอก อาจไม่หรูหราพัฒนาเท่าส่วนกลาง แต่กลับมีโครงข่ายที่แข็งแกร่งแน่ชัด สามารถปรับตัวได้ทัน รวมถึงอาจช่วงชิงโอกาสที่กำลังเปิดกว้างมา

ในทุกวิกฤติมีโอกาส เราอาจได้เห็นโฉมหน้าใหม่ของวงการสาธารณสุขไทยก็เป็นได้